Brazilian consensus for diagnosis, management and treatment of hereditary transthyretin amyloidosis with peripheral neuropathy: second edition / Consenso brasileiro para o diagnóstico, manejo e tratamento da polineuropatia amiloidótica familiar associada à transtirretina: segunda edição

Abstract Hereditary transthyretin amyloidosis with peripheral neuropathy (ATTRv-PN) is an autosomal dominant inherited sensorimotor and autonomic polyneuropathy with over 130 pathogenic variants identified in the TTR gene. Hereditary transthyretin amyloidosis with peripheral neuropathy is a disabling, progressive and life-threatening genetic condition that leads to death in ~ 10 years if untreated. The prospects for ATTRv-PN have changed in the last decades, as it has become a treatable neuropathy. In addition to liver transplantation, initiated in 1990, there are now at least 3 drugs approved in many countries, including Brazil, and many more are being developed. The first Brazilian consensus on ATTRv-PN was held in the city of Fortaleza, Brazil, in June 2017. Given the new advances in the area over the last 5 years, the Peripheral Neuropathy Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology organized a second edition of the consensus. Each panelist was responsible for reviewing the literature and updating a section of the previous paper. Thereafter, the 18 panelists got together virtually after careful review of the draft, discussed each section of the text, and reached a consensus for the final version of the manuscript.

Resumo Polineuropatia amiloidótica familiar associada a transtirretina (ATTRv-PN) é uma polineuropatia sensitivo-motora e autonômica hereditária autossômica dominante com mais de 130 variantes patogênicas já identificadas no gene TTR. A ATTRv-PN é uma condição genética debilitante, progressiva e que ameaça a vida, levando à morte em ~ 10 anos se não for tratada. Nas últimas décadas, a ATTRv-PN se tornou uma neuropatia tratável. Além do transplante de fígado, iniciado em 1990, temos agora 3 medicamentos modificadores de doença aprovados em muitos países, incluindo o Brasil, e muitas outras medicações estão em desenvolvimento. O primeiro consenso brasileiro em ATTRv-PN foi realizado em Fortaleza em junho de 2017. Devido aos novos avanços nesta área nos últimos 5 anos, o Departamento Científico de Neuropatias Periféricas da Academia Brasileira de Neurologia organizou uma segunda edição do consenso. Cada panelista ficou responsável por rever a literatura e atualizar uma parte do manuscrito. Finalmente, os 18 panelistas se reuniram virtualmente após revisão da primeira versão, discutiram cada parte do artigo e chegaram a um consenso sobre a versão final do manuscrito.

Chronic inflammatory demyelinating polyneurophaty: assessment of the cognitive function and quality of life / Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica: avaliação da função cognitiva e qualidade de vida

Abstract Background Studies were carried out with the objective of evaluating the quality of life (QoL) of patients affected by chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy (CIDP). However, the cognitive issue is still little addressed. Objectives To assess the QoL and cognitive impairment of patients with CIDP and to analyze whether there is a correlation between these parameters. Methods Seven patients with CIDP and seven paired controls were subjected to: mini-mental state examination (MMSE); Montreal cognitive assessment (MoCA); digit symbol replacement/symbol copy test (DSST); fatigue severity scale (FSS); Beck depressive inventory-I (BDI-I), and a short-form of health survey (SF-36). Results The mean age of the participants was 50 years (71.4% male). The MMSE and MoCA had no statistical difference between the groups. Patients showed superior results in the memory domain in the MoCA (5 vs. 2, p = 0.013). In the DSST, we observed a tendency for patients to be slower. There was a strong negative correlation between fatigue levels and vitality domain (SF-36). There was no significant correlation between depression levels and QoL, and there was no correlation between depression and the results obtained in the cognitive tests. The patients presented higher levels of depression (15.28 vs. 3.42, p < 0.001). A total of 57% had severe fatigue, 28.8% self-reported pain, and 57.1% complained of cramps. Conclusion There was no cognitive impairment in these patients. However, there was a tendency of slower processing speed. To better evaluate the alterations found, a study with a larger number of individuals would be necessary. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy affects the QoL of patients in different ways.

Resumo Antecedentes Estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a qualidade de vida (QV) de pacientes acometidos pela polirradiculopatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). No entanto, a questão cognitiva ainda é pouco abordada. Objetivos Avaliar a QV e o comprometimento cognitivo em pacientes com PDIC bem como se existe correlação entre esses parâmetros. Métodos Sete pacientes com PDIC e sete controles pareados foram submetidos a: miniexame do estado mental (MEEM); avaliação cognitiva de Montreal (MoCA); teste de substituição de símbolo de dígito/cópia de símbolo (DSST); escala de gravidade da fadiga (FSS);Beck depressive inventory-I (BDI-I) e um short-form of health survey (SF-36). Resultados A média de idade dos pacientes foi de 50 anos (71,4% do sexo masculino). O MMSE e o MoCA não apresentaram diferença estatística entre os grupos. Os pacientes apresentaram resultados superiores no domínio memória do MoCA (5 vs. 2, p = 0,013). No DSST, observamos uma tendência de os pacientes serem mais lentos. Houve forte correlação negativa entre os níveis de fadiga e o domínio vitalidade (SF-36). Não houve correlação significativa entre níveis de depressão e QV. Não houve correlação entre depressão e os resultados obtidos nos testes cognitivos. Níveis elevados de depressão foram observados nos pacientes (15,28 vs. 3,42, p < 0,001). Um total de 57% apresentou fadiga intensa, 28,8% dor autorreferida, e 57,1% queixam-se de câimbras. Conclusão Não há comprometimento cognitivo nos pacientes estudados. Observamos somente uma tendência de lentificação na velocidade de processamento. Para melhor avaliar as alterações encontradas, será necessário estudo com um número maior de indivíduos. A PDIC afeta de diferentes formas o nível de QV de seus portadores.

Corneal confocal microscopy in patients with distal symmetric polyneuropathy compared to controls / Microscopia confocal de córnea em pacientes com polineuropatia simétrica distal comparados a controles

Abstract Background Diabetic neuropathy (DN) is a very common clinical condition throughout the world. The diagnostic tests currently recommended have low sensitivity, such as electromyography, or are invasive, such as skin biopsy. New techniques have been developed to identify the early involvement of the peripheral nerve. With the advent of corneal confocal microscopy (CCM), a reduction in corneal innervation in patients with DN has been observed. Objective To compare, through CCM, diabetic patients with symptomatic distal symmetric polyneuropathy (DSP) and controls. Methods In the present study, through CCM, we compared the morphological changes in the sub-basal epithelial corneal plexus of 35 diabetic patients with symptomatic DSP with 55 controls. Moreover, we sought to determine a pattern of change regarding the severity stages of DSP, comparing the clinical, laboratory, and nerve-conduction (NC) variables. Results Differences between the control and diabetic groups were observed for the following variables, respectively: age (44.9 ± 13.24 years versus 57.02 ± 10.4 years; p< 0.001); fiber density (29.7 ± 10.2 versus 16.6 ± 10.2; p< 0.001); number of fibers (4.76 ± 1.30 versus 3.14 ± 1.63; p< 0.001); number of Langerhans cells (4.64 ± 8.05 versus 7.49 ± 10.3; p= 0.035); tortuosity (p< 0.05); and thickness (p< 0.05). Furthermore, inverse relationships were found regarding fiber density and age (p< 0.01) and fiber density and the severity of the disease (p< 0.05). A positive relationship between the conduction velocity of the fibular nerve and fiber density (p< 0.05) was also observed. Conclusion Corneal confocal microscopy proved to be a fast, noninvasive and reproducible method for the diagnosis, staging, and monitoring of diabetic DSP.

Resumo Antecedentes A neuropatia diabética (ND) é condição clínica muito frequente no mundo inteiro. Os testes diagnósticos atualmente preconizados são pouco sensíveis, como a eletroneuromiografia, ou invasivos, como a biópsia de pele. Novas técnicas de investigação complementares têm sido desenvolvidas a fim de identificar o acometimento precoce do nervo periférico. Com o advento da microscopia confocal de córnea (MCC), observou-se redução da inervação da córnea em pacientes com ND. Objetivo Comparar, por meio da MCC, pacientes diabéticos com polineuropatia simétrica distal (PSD) sintomática e controles. Métodos Neste estudo, por meio da MCC, comparamos as alterações morfológicas do plexo sub-basal epitelial da córnea de 35 pacientes diabéticos com PSD sintomática com 55 indivíduos controles. Além disso, buscamos determinar um padrão de alteração entre os estágios de gravidade da PSD, comparando variáveis clínicas, laboratoriais e de neurocondução. Resultados Diferenças entre os grupos controle e diabéticos foram verificadas com relação às seguintes variáveis, respectivamente: idade (44,9 ± 13,24 anos versus 57,02 ± 10,4 anos; p< 0,001); densidade das fibras (29,7 ± 10,2 versus 16,6 ± 10,2; p< 0,001); número de fibras (4,76 ± 1,30 versus 3,14 ± 1,63; p< 0,001); número de células de Langerhans (4,64 ± 8,05 versus 7,49 ± 10,3; p= 0,035); tortuosidade (p< 0,05), e espessura (p < 0,05). Além disso, relações inversamente proporcionais foram verificadas entre a densidade das fibras e a idade (p< 0,01), e entre a densidade das fibras e a gravidade da doença (p< 0,05). Observou-se ainda uma relação positiva entre a velocidade de condução do nervo fibular e a densidade das fibras (p< 0,05). Conclusão A MCC constitui um método rápido, não invasivo e reprodutível para o diagnóstico, o estadiamento, e o acompanhamento da PSD diabética.

HIV-associated painful neuropathy: where are we? / Neuropatia dolorosa associada ao HIV: onde estamos?

ABSTRACT Background: After the advent of combination antiretroviral therapy, infection with the human immunodeficiency virus (HIV) ceased to be a devastating disease, but sensory neuropathy resulting from the permanence of the virus and the side effects of treatment have worsened the morbidities of these patients. Objective: To investigate the quality of life of 64 HIV-positive patients: 24 with painful neuropathy (case group) and 40 without painful neuropathy (control group). The impact of other factors on quality of life was also assessed. Methods To assess painful neuropathy, the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) scale, Douleur Neuropathique 4 (DN4) questions and Neuropathy Disability Score (NDS) were used. The Short Form Health Survey (SF-36) scale was used to assess quality of life. Factors related or unrelated to HIV were obtained through the medical history and analysis on medical records. Results: The quality of life of patients with neuropathic pain was worse in six of the eight domains of the SF-36 scale. The number of clinical manifestations related to HIV, length of time with detectable viral load since diagnosis, length of time since the diagnosis of HIV infection and length of time of HAART use had a negative impact on quality of life. Higher levels of CD4, education and family income had a positive impact. Conclusions: Painful neuropathy related to HIV is a factor that worsens the quality of life of patients infected with this virus and should be included in the clinical evaluation.

RESUMO Antecedentes: Após o advento da terapia antirretroviral combinada a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) deixou de ser uma doença devastadora, porém a neuropatia sensitiva consequente à permanência do vírus e ao efeito colateral do tratamento piora a morbidade desses pacientes. Objetivo: Investigar a qualidade de vida de 64 pacientes com HIV, 24 com neuropatia dolorosa (grupo caso) e 40 sem neuropatia dolorosa (grupo controle). Avaliou-se também o impacto de outros fatores relacionados e não relacionados ao HIV na qualidade de vida. Métodos: Para avaliação da neuropatia dolorosa foram utilizadas as escalas Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), Douleur Neuropathique 4 (DN4) e Escore de Comprometimento Neuropático (ECN). Para avaliação da qualidade de vida foi utilizada a escala Short Form Health Survey (SF-36). Fatores relacionados e não relacionados ao HIV foram obtidos através da anamnese e análise de prontuário. Resultados: A qualidade de vida dos pacientes com dor neuropática foi pior em 6 dos 8 domínios da escala SF-36. O número de manifestações clínicas relacionadas ao HIV, tempo de carga viral detectável desde o diagnóstico, tempo de diagnóstico da infecção pelo vírus e tempo de uso de TARVC impactaram negativamente na qualidade de vida. Maior nível de CD4, da escolaridade e da renda familiar impactaram positivamente. Conclusões: A neuropatia dolorosa relacionada ao HIV é fator de piora da qualidade de vida dos pacientes infectados por esse vírus devendo ser incluída na avaliação clínica desses pacientes.

Influence of Islamic religion and spirituality on the well-being and quality of life of cancer patients: a meta-analysis and a hypothetical model of cerebral mechanisms / Influência da religião e da espiritualidade islâmica no bem-estar e na qualidade de vida de pacientes com câncer: uma metanálise e um modelo hipotético de mecanismos cerebrais

OBJECTIVE: To systematically analyze quantitative data about the effects of religion/spirituality and the well-being/quality of life of cancer patients. The second aim was to hypothesize a neurophysiological model of the association between religion/spirituality and the brain. METHODS: This study met the PRISMA Statement and was registered at PROSPERO database. Randomized and Controlled trials investigating religion/spirituality and well-being/quality of life of cancer patients were included. Based on neuroimaging and neurophysiology studies, a neuroanatomical model was developed to hypothesize the relationship between neuroscience and religion/spirituality. RESULTS: A large effect size was found on the improvement of well-being/quality of life (SMD = 3.90 [2.43-5.38], p < 0.01). Heterogeneity was high among studies (I2 = 98%, p < 0.01). Specific regions of the brain, such as the temporal lobes, amygdalae and hippocampus, regions from the limbic system, were hypothesized to take part in the religion/spirituality phenomena and the well-being/quality of life improvement. CONCLUSION: Religion/spirituality intervention, mainly the Islamic, promotes an improvement on wellbeing/quality of life of cancer patients.

OBJETIVO: Analisar sistematicamente dados quantitativos sobre os efeitos da religião/espiritualidade e o bem-estar/qualidade de vida de pacientes com câncer. O segundo objetivo foi levantar a hipótese de um modelo neurofisiológico da associação entre religião/espiritualidade e o cérebro. MÉTODOS: Este estudo seguiu as recomendações do PRISMA e foi registrado no PROSPERO. Estudos randomizados e controlados investigando religião/espiritualidade e o bem-estar/qualidade de vida de pacientes com câncer foram incluídos. Com base em estudos de neuroimagem e neurofisiologia, um modelo neuroanatômico foi desenvolvido para hipotetizar relações entre neurociência e religião/espiritualidade. RESULTADOS: Um tamanho de efeito grande foi encontrado na melhoria do bem-estar/qualidade de vida (SMD = 3,90 [2,43-5,38], p < 0,01). A heterogeneidade foi alta entre os estudos (I2 = 98%, p < 0,01). Regiões específicas do cérebro, como lobos temporais, amídalas e hipocampo, regiões do sistema límbico, foram hipotetizadas como participantes dos fenômenos religião/espiritualidade e melhoria do bem-estar/qualidade de vida. CONCLUSÃO: A intervenção religiosa/espiritual, principalmente islâmica, promove melhora no bem-estar/qualidade de vida em pacientes com câncer.

Familial amyloid polyneuropathy: a proposal for an epidemiological study through the creation of a virtual platform / Polineuropatia amiloidótica familiar: uma proposta de estudo epidemiológico por meio da criação de uma plataforma virtual

Amyloidosis are characterized by mutations in the gene coding for transthyretin (TTR), located on chromosome 18. TTR is a set of four 127-aminoacid polypeptides structured as homotetrameric protein of 56 kDa with a secondary ß sheet structure. It plays the role of thyroxin (T4) carrier, and has a binding domain for retinol (vitamin A). It is synthesized in the liver, although a small quantity is also produced by the choroid plexus, and retinal cells. Mutations of this gene result in loss of tetramer stability. Insoluble amyloid fibrils (AF) are formed and deposited in tissues and organs. The abnormal aggregation of TTR protein trigger several syndromes, such as familial amyloid polyneuropathy (FAP-TTR), cardiomyopathies (CMP), and senile systemic amyloidosis (SSA). It is estimated there are 5,000 to 10,000 cases of FAP-TTR globally. OBJECTIVE: The study intends to develop an online platform for the diagnosis of FAP-TTR. The aim is to facilitate the diagnosis process and promote a tool for epidemiological study. METHODS: The project was based on a literature review featuring clinical and epidemiological evidence for the development of a practical platform (applied research). RESULTS: It was elaborated a platform containing a questionnaire to allow a more dynamic, cheaper, and efficient operation, mediated by a better characterization of the disease to enable its early diagnosis. CONCLUSION: The platform might become a valuable resource for the characterization, diagnosis, and future epidemiological study of FAP-TTR

As amiloidoses se caracterizam por mutações no gene codificante da transtirretina (TTR) no cromossomo 18. A proteína TTR compõe-se de uma corrente de polipeptídios de 127 resíduos, que constituem uma proteína homotetramérica de 56kDa com estrutura secundária de folha ß, que serve como proteína de deslocamento para a tiroxina (T4), e uma proteína de ligação ao retinol (vitamina A). O principal local de produção dessa proteína é o fígado, embora uma pequena quantidade seja produzida pelo plexo coroide e pelas células retinianas. O gene codificante da TTR (18q11.2-12) é pequeno (7 kb) e contém quatro éxons. As mutações convertem-se em perda do equilíbrio do tetrâmero proteico. Surgem assim, fibrilas amiloides (FA) em cadeias não ramificadas de 10 a 12 nm de diâmetro e fibrilas indissolúveis, que se condensam nos tecidos e órgãos. As síndromes concernentes ao acúmulo da proteína TTR são: polineuropatia amiloidótica familiar (PAFTTR), miocardiopatias (MCP) e amiloidose sistêmica senil (ASS). Estimativa recente relatou a existência de 5.000 a 10.000 casos de PAFTTR no mundo. OBJETIVO: O estudo objetiva elaborar uma plataforma de diagnóstico PAFTTR on-line para auxiliar como ferramenta de contribuição para o estudo da epidemiologia e facilitar o diagnóstico. MÉTODOS: O projeto baseou-se em uma pesquisa bibliográfica capaz de levantar evidências clínicas e epidemiológicas na elaboração de uma plataforma facilitadora (pesquisa aplicada). RESULTADOS: O resultado alcançado foi a elaboração da plataforma contendo um questionário, que tornará o trabalho dos profissionais mais dinâmico, barato e eficiente, caracterizando melhor a doença e promovendo um diagnóstico precoce. CONCLUSÃO: A plataforma poderá tornar-se recurso valioso para caracterização, diagnóstico e futuro estudo epidemiológico da PAF-TTR

Prevalence and characterization of pain in patients with Charcot-Marie-Tooth disease type 1A / Prevalência e caracterização da dor na doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A

ABSTRACT Background: Charcot-Marie-Tooth disease type 1A (CMT1A) is the most common form of hereditary neuropathy. Objective: To investigate the prevalence and characteristics of pain in patients with CMT1A. Methods: Nineteen patients with a diagnosis of CMT1A were evaluated between September 2018 and October 2019, and other causes of neuropathy were ruled out. The following tools were used for the pain assessment: neurological assessment, LANSS, DN4, clinical evaluation, VAS, CMTNS2 and SF-36. Statistical analysis was performed using prevalence analysis, t test, chi-square test and Spearman's rho. Results: The prevalence of pain was 84.2% in the sample of this study, with moderate intensity and nociceptive characteristics according to the LANSS scale (75%) and clinical evaluation (50%), but differing from DN4, which found neuropathic pain in the majority of the patients (56.2%). Mixed pain was also observed in 43.7% of the patients, according to clinical criteria. There was a statistically significant correlation between pain intensity and SF-36, thus demonstrating that the lower the pain was, the lower the impairment was, in all domains. Conclusion: Pain is a prevalent and important symptom in CMT1A, with moderate intensity and nociceptive characteristics according to two tools, but neuropathic pain is also present, and there may even be a mixed pattern of pain. The correlation of the pain with SF-36 suggests that pain relief could provide improvements to the quality of life of these individuals.

RESUMO Introdução: A doença de Charcot-Marie-Tooth tipo 1 A (CMT1A) é a forma mais comum de neuropatia hereditária. Objetivo: Investigar a prevalência e as características de dor nos pacientes com a doença de CMT1A. Métodos: Dezenove pacientes com diagnóstico de CMT1A foram avaliados de setembro 2018 a outubro de 2019, e outras causas de neuropatia foram excluídas. As seguintes ferramentas foram utilizadas para avaliar a dor: avaliação neurológica, LANSS, DN4, avaliação clínica, EVA, CMTNS2 e SF-36. A análise estatística foi realizada pelo teste de análise de prevalência, bem como pelos testes T, do qui-quadrado e rô de Sperman. Resultados: A prevalência de dor foi de 84,2% na amostra do estudo, com intensidade moderada e características nociceptivas de acordo com a escala LANSS (75%) e a avaliação clínica (50%), diferentemente da escala DN4, que encontrou dor neuropática na maioria dos pacientes (56,2%). Dor mista também foi verificada em 43,7% dos pacientes, de acordo com os critérios clínicos. Houve significância estatística da correlação entre a intensidade da dor e o SF-36, demonstrando que quanto menor a dor, menor o comprometimento em todos os domínios. Conclusão: A dor é um sintoma prevalente e relevante na CMT1A, com intensidade moderada e características nociceptivas de acordo com duas ferramentas, mas dor neuropática também está presente, e ainda pode haver padrão misto de dor. A correlação da dor com SF-36 sugere que o alívio da dor pode proporcionar melhorias na qualidade de vida desses indivíduos.

Evaluation of clinical, epidemiological and electrophysiological variables for early diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis / Avaliação de variáveis clínicas, epidemiológicas e eletrofisiológicas para diagnóstico precoce da esclerose lateral amiotrófica

Motor neuron disease (MND) is a systemic disease with a broad clinical spectrum. It is characterized by primary involvement of the lower or upper motor neuron (UMN), or both, simultaneously, represented by the most common form, amyotrophic lateral sclerosis (ALS). ALS is rapidly progressive and fatal disease that evolve to death due to respiratory failure, on average, in three to five years since the onset of symptoms. This fact attends to the early and correct diagnosis of the disease. OBJECTIVE: To evaluate clinical, epidemiological and electrophysiological variables for the early diagnosis of ALS. METHODS: This is an observational, descriptive and retrospective study, conducted from the collect of the database, in which the variables were submitted to statistical analysis: Mann-Whitney test and Fisher's exact test. RESULTS: When correlating clinical, epidemiological and electrophysiological findings of patients with ALS and other forms of MND, the variables: age of onset of symptoms (P=0,02) hyperreflexia (P=0,001), presence of bulbar symptoms/signs (P<0,001), pathological reflexes (P=0.001), and presence of fasciculation in electromyography (P=0,001) presented statistical significance for the diagnosis of ALS. CONCLUSION: Despite the small sample size, the findings reinforce the importance of well- done neurological examination, to search for signs of involvement of the UMN, in the first evaluation of patients with suspected MND. And that more research is needed to better understand the different phenotypes of the disease in order to obtain an increasingly early diagnosis to offer improvements in the quality of life of these patients

A doença do neurônio motor (DNM) é uma doença sistêmica com amplo espectro clínico. É caracterizada pelo envolvimento primário do neurônio motor inferior ou superior (NMS), ou ambos, simultaneamente, representados pela forma mais comum de esclerose lateral amiotrófica (ELA). A ELA é uma doença rapidamente progressiva e fatal que evolui para óbito devido à insuficiência respiratória, em média, em três a cinco anos desde o início dos sintomas. Esse fato atenta ao diagnóstico precoce e correto da doença. OBJETIVO: Avaliar variáveis clínicas, epidemiológicas e eletrofisiológicas para o diagnóstico precoce de ELA. MÉTODOS: Estudo observacional, descritivo e retrospectivo, realizado a partir da coleta do banco de dados, no qual as variáveis foram submetidas a análises estatísticas: teste de Mann-Whitney e teste exato de Fisher. RESULTADOS: Ao correlacionar achados clínicos, epidemiológicos e eletrofisiológicos de pacientes com ELA e outras formas de DNM, as variáveis: idade de início dos sintomas (P=0,02) hiperreflexia (P=0,001), presença de sintomas/sinais bulbares (P<0,001), reflexos patológicos (P=0,001) e presença de fasciculação na eletromiografia (P=0,001) apresentaram significância estatística para o diagnóstico de ELA. CONCLUSÃO: Apesar do pequeno tamanho da amostra, os achados reforçam a importância do exame neurológico bem feito, na busca de sinais de envolvimento da NMS, na primeira avaliação de pacientes com suspeita de DMN. E que são necessárias mais pesquisas para melhor entendimento dos diferentes fenótipos da doença, a fim de obter um diagnóstico cada vez mais precoce para oferecer melhorias na qualidade de vida desses pacientes

Guillain-Barré syndrome: advances and future perspectives / Síndrome de Guillain-Barré: avanços e perspectivas futuras

The first case of Guillain-Barré syndrome was described in 1916. Since then, knowledge about the pathophysiology and immunogenesis of this acquired inflammatory polyradiculoneuropathy has been growing steadily, especially after the advent of nerve conduction studies and the discovery of pathogenic autoantibodies. In the present study, we conducted a review of the main information available in the literature to date about the syndrome, including its diagnosis and management.

A síndrome de Guillain-Barré teve seu primeiro caso descrito em 1916. Desde então, o conhecimento sobre a fisiopatologia e imunogênese dessa polirradiculoneuropatia inflamatória adquirida vem crescendo continuamente, especialmente após o advento dos estudos de condução nervosa e a descoberta de auto-anticorpos patogênicos. No presente estudo, realizamos uma revisão das principais informações disponíveis na literatura até o presente momento sobre a síndrome, incluindo seu diagnóstico e manejo.

The Xbox/Kinect use in poststroke rehabilitation settings: a systematic review / A utilização do Xbox/Kinect na reabilitação pós-acidente vascular cerebral: uma revisão sistemática

ABSTRACT Background: Active games based on virtual reality have been widely used in the rehabilitation of many clinical conditions. However, studies on the use of Xbox/Kinect are rare, and technology application in stroke treatment is not clear yet. Objective: To verify the outcomes (O) analyzed in randomized controlled trials (C; S) that investigated the use of Xbox/Kinect (I) in patients with stroke (P). Methods: This is a systematic literature review that meets PRISMA standards and the eligibility criteria according to the PICOS strategy. The search procedure was performed by two researchers. The research strategy was repeated in case of divergence. Effect size was calculated by Cohen's formula and Hopkins rank. The risk of individual bias was assessed using PEDro Score and Higgins Classification. Results: The main outcomes were postural balance and activities of daily living, with four studies addressing these variables. However, only one study showed the effect of Xbox/Kinect intervention on balance as large, as in two other studies evaluating manual dexterity and depression, respectively. Conclusion: The greater use of Xbox/Kinect in treating patients after stroke is in recovery of balance and motor function, and the evidence support its application. These findings enable the use of virtual reality technology through Xbox/Kinect in rehabilitation programs, focusing on postural balance and motor skills. However, conclusive results are still not possible. Therefore, caution in the use of this technology is required.

RESUMO Introdução: Jogos ativos baseados em realidade virtual têm sido amplamente utilizados na reabilitação de muitas condições clínicas. No entanto, estudos sobre a utilização do Xbox/Kinect são raros, e não está clara a aplicabilidade da tecnologia no tratamento de pacientes que tiveram acidente vascular cerebral. Objetivo: Verificar os desfechos (O) analisados em ensaios clínicos randomizados e controlados (C; S), que investigaram a utilização do Xbox/Kinect (I) em pacientes que tiveram acidente vascular cerebral (P). Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura que atende aos padrões do PRISMA e aos critérios de elegibilidade, de acordo com a estratégia PICOS. O procedimento de busca foi realizado por dois pesquisadores e, em caso de divergência, a estratégia de busca foi repetida. O tamanho do efeito foi calculado por meio da fórmula de Cohen e da escala de Hopkins. O risco de viés individual foi analisado utilizando o escore PEDro e a classificação de Higgins. Resultados: Os principais desfechos foram o equilíbrio postural e as atividades de vida diária, com quatro estudos abordando essas variáveis. No entanto, apenas um estudo mostrou o efeito da intervenção com Xbox/Kinect sobre o equilíbrio como sendo grande, assim como em dois outros artigos que avaliaram destreza manual e depressão, respectivamente. Conclusão: A utilização mais comum do Xbox/Kinect no tratamento de pacientes que tiveram acidente vascular cerebral acontece na recuperação do equilíbrio e da função motora, e as evidências apoiam o seu uso. Esses achados permitem o uso da tecnologia de realidade virtual por meio do Xbox/Kinect em programas de reabilitação, com foco no equilíbrio postural e nas habilidades motoras. Porém, resultados conclusivos ainda não são possíveis, o que exige cautela no uso dessa tecnologia.

Brazilian consensus for diagnosis, management and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy / Consenso Brasileiro para o diagnóstico, manejo e tratamento da Polineuropatia Amiloidótica Familiar associada à Transtirretina

ABSTRACT Transthyretin familial amyloid polyneuropathy is an autosomal dominant inherited sensorimotor and autonomic polyneuropathy, which if untreated, leads to death in approximately 10 years. In Brazil, liver transplant and tafamidis are the only disease-modifying treatments available. This review consists of a consensus for the diagnosis, management and treatment for transthyretin familial amyloid polyneuropathy from the Peripheral Neuropathy Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology. The first and last authors produced a draft summarizing the main views on the subject and emailed the text to 10 other specialists. Relevant literature on this subject was reviewed by each participant and used for the individual review of the whole text. Each participant was expected to review the text and send a feedback review by e-mail. Thereafter, the 12 panelists got together at the city of Fortaleza, discussed the controversial points, and reached a consensus for the final text.

RESUMO Polineuropatia amiloidótica familiar é uma polineuropatia sensitivo-motora e autonômica de herança autossômica dominante, que caso não seja tratada leva a morte em aproximadamente 10 anos. O transplante de fígado e o tafamidis são os únicos tratamentos disponíveis no Brasil. Essa revisão consiste em um consenso do Departamento Científico de Neuropatias Periféricas da Academia Brasileira de Neurologia. O primeiro e último autores produziram um texto resumindo os principais aspectos sobre o tema e enviaram para os outros 10 especialistas por email. A literatura relevante sobre o assunto foi revisada por cada participante e utilizada para revisão individual do texto. Foi esperado que cada participante revisasse o texto e enviasse suas sugestões por e-mail. Finalmente, os 12 panelistas se encontraram na cidade de Fortaleza para discutir os pontos controversos e chegar a um consenso sobre texto final.

Pain in Charcot-Marie-Tooth disease: an update / Dor na doença de Charcot-Marie-Tooth: atualização

ABSTRACT Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease, the most common inherited peripheral neuropathy, has pain as one of its clinical features, yet it remains underdiagnosed and undertreated. This literature review assessed data related to pain from CMT to determine its prevalence, type and importance as a symptom, which, unlike other symptoms, is likely to be treated. The research encompassed 2007 to 2017 and included five articles that addressed pain from CMT. All of the papers concurred that pain is frequently present in CMT patients, yet its classification remains undefined as there has been no consensus in the literature about the mechanisms that cause it.

RESUMO A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), a neuropatia periférica hereditária mais comum, tem a dor como uma de suas características clínicas, a qual permanece subdiagnosticada e subtratada. Essa revisão de literatura avaliou os dados relacionados à dor em CMT com objetivo de observar sua prevalência, tipo e importância como sintoma que, em detrimento de outros, é possível ser tratado. O intervalo da pesquisa foi entre 2007 e 2017, através de cinco artigos abordando a dor em CMT. Todos os artigos concordam que a dor é frequente nos pacientes com a doença de CMT e a sua classificação permanece indefinida por não haver consenso na literatura sobre os mecanismos da dor.

Definition and diagnosis of small fiber neuropathy: consensus from the Peripheral Neuropathy Scientific Department of the Brazilian Academy of Neurology / Definição e diagnóstico de neuropatia de fibras finas: consenso do Departamento Científico de Neuropatias Periféricas da Academia Brasileira de Neurologia

ABSTRACT The aim of this study was to describe the results of a Brazilian Consensus on Small Fiber Neuropathy (SFN). Fifteen neurologists (members of the Brazilian Academy of Neurology) reviewed a preliminary draft. Eleven panelists got together in the city of Fortaleza to discuss and finish the text for the manuscript submission. Small fiber neuropathy can be defined as a subtype of neuropathy characterized by selective involvement of unmyelinated or thinly myelinated sensory fibers. Its clinical picture includes both negative and positive manifestations: sensory (pain/dysesthesias/pruritus) or combined sensory and autonomic complaints, associated with an almost entirely normal neurological examination. Standard electromyography is normal. A growing list of medical conditions is associated with SFN. The classification of SFN may also serve as a useful terminology to uncover minor discrepancies in the normal values from different neurophysiology laboratories. Several techniques may disclose sensory and/or autonomic impairment. Further studies are necessary to refine these techniques and develop specific therapies.

RESUMO O objetivo deste estudo é descrever os resultados de um Consenso Brasileiro sobre Neuropatia de Fibras Finas (NFF). Quinze neurologistas (membros da Academia Brasileira de Neurologia) revisaram uma versão preliminar do artigo. Onze panelistas se reuniram na cidade de Fortaleza para discutir e terminar o texto para a submissão do manuscrito. NFF pode ser definida como um subtipo de neuropatia caracterizada pelo envolvimento seletivo de fibras sensitivas amielínicas ou pouco mielinizadas. Seu quadro clínico inclui manifestações negativas e positivas: sensitivas (dor/disestesias/prurido) ou queixas sensitivas e autonômicas combinadas, associadas a exame neurológico quase totalmente normal. A eletromiografia convencional é normal. Uma lista crescente de condições médicas causa NFF. NFF também pode servir como uma terminologia útil para referenciar pequenas discrepâncias nos valores normais de diferentes laboratórios de neurofisiologia. Diferentes técnicas podem evidenciar anormalidades sensitivas e/ou autonômicas. São necessários mais estudos para refiná-las e para o desenvolvimento de terapias específicas.

Currents issues in cardiorespiratory care of patients with post-polio syndrome / Tópicos atuais no tratamento cardiorrespiratório de pacientes com síndrome pós-poliomielite

ABSTRACT Post-polio syndrome (PPS) is a condition that affects polio survivors years after recovery from an initial acute attack of the poliomyelitis virus. Most often, polio survivors experience a gradual new weakening in muscles that were previously affected by the polio infection. The actual incidence of cardiovascular diseases (CVDs) in individuals suffering from PPS is not known. However, there is a reason to suspect that individuals with PPS might be at increased risk. Method A search for papers was made in the databases Bireme, Scielo and Pubmed with the following keywords: post polio syndrome, cardiorespiratory and rehabilitation in English, French and Spanish languages. Although we targeted only seek current studies on the topic in question, only the relevant (double-blind, randomized-controlled and consensus articles) were considered. Results and Discussion Certain features of PPS such as generalized fatigue, generalized and specific muscle weakness, joint and/or muscle pain may result in physical inactivity deconditioning obesity and dyslipidemia. Respiratory difficulties are common and may result in hypoxemia. Conclusion Only when evaluated and treated promptly, somE patients can obtain the full benefits of the use of respiratory muscles aids as far as quality of life is concerned.

RESUMO Síndrome pós-polio (SPP) é uma condição que afeta sobreviventes da poliomielite aguda (PAA), anos após a recuperação de um ataque agudo inicial do vírus. Na maioria das vezes, os sobreviventes da polio começam a apresentar nova paresia gradual nos músculos que foram previamente afetados pela infecção. A incidência real de doenças cardiovasculares (DCV) em indivíduos que sofrem de SPP não é conhecida. Entretanto, há indícios para suspeitar de que sujeitos com SPP podem estar em maior risco. Método Realizou-se uma busca de artigos nas bases de dados: Bireme, Scielo e Pubmed, utilizando as seguintes palavras-chave: síndrome pós-poliomielite, função cardiorrespiratória e reabilitação, nos idiomas Inglês, Francês e Espanhol. Embora tenhamos selecionado um número expressivo de artigos, somente foram considerados os duplo-cegos, randomizados-controlados, além de consensos. Resultados e Discussão Certas características da SPP, tais como fadiga muscular, paresia, dor muscular e/ou articulares podem resultar em descondicionamento por inatividade física, além de obesidade e dislipidemia. Dificuldades respiratórias são comuns e podem resultar em hipoxemia. Conclusão Somente quando avaliados e tratados em tempo hábil, alguns pacientes são capazes de obter os benefícios do uso dos músculos respiratórios auxiliares em termos de qualidade de vida.

Corneal confocal microscopy in a healthy Brazilian sample / Microscopia confocal em córneas de brasileiros saudáveis

ABSTRACT Objective This study aims to evaluate the characteristics of the corneal sub-basal plexus by performing in vivo confocal microscopy of healthy Brazilians to provide reference values for the Brazilian population. Method This study is an observational, cross-sectional, descriptive study comparing corneas from 55 healthy Brazilian individuals across the age span of 20-70 years. Results The average number of fibers was 5.35 ± 1.36, fiber density was 33.4 ± 8.5 fibers per field, and the mean number of Langerhans cells was 5.13 ± 8.10. A correlation between the average number of fibers and age showed an inverse relationship between the number and density of fibers and age for women (p < 0.05). In the multivariate analysis, each annual increase of age showed an average increase of 1.017 (95%CI: 1.008 to 1.026) in the number of Langerhans cells, adjusting for sex and thickness. Conclusion Compared to other samples, this Brazilian population showed a higher average number of fibers, though further studies with a larger sample should be performed.

RESUMO Objetivo Este estudo tem como objetivo avaliar as características morfológicas do plexo sub-basal da córnea por microscopia confocal in vivo com indivíduos brasileiros saudáveis para fornecer uma referência para a população brasileira. Método Este trabalho é um estudo observacional, descritivo, transversal comparativo com microscopia confocal de córnea a partir de 55 indivíduos brasileiros saudáveis na faixa etária de 70 ± 20 anos de idade. Resultados Número médio de fibras foi 5,35 ± 1,36, a densidade foi de 33,4 ± 8,5 fibras por campo e de células de Langerhans foi 5,13 ± 8,10. Uma correlação entre o número médio de fibras e da idade dos indivíduos mostrou uma relação inversa entre o número e densidade de fibras, e idade para as mulheres, (p < 0,05). Na análise multivariada, cada aumento anual de idade apresentou um aumento médio de 1,017 (IC95%: 1,008-1,026) no número de células de Langerhans, ajustado para sexo e espessura. Conclusão Em comparação com outras amostras, esta população brasileira apresentou um maior número médio de fibras embora estudos com número maior de amostras necessitem ser realizados.

Diabetic neuropathy / Neuropatia diabética

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Diabetic neuropathy is a major cause of neuropathy worldwide and may lead to amputations and incapacity. This study aimed at a detailed and updated review on diabetic neuropathy, focusing on its classification, diagnostic investigation and treatment. CONTENTS: It is estimated that 371 million people aged from 20 to 79 years, worldwide, have diabetes mellitus and that at least half of them are unware of the diagnosis. Its prevalence in Central and South America was estimated in 26.4 million people, corresponding to approximately 6.5% of the population. Among microvascular complications, diabetic neuropathy is the most prevalent, leading to the highest rates of hospitalization, atraumatic amputations and incapacity. Diabetic neuropathy may have different clinical presentations, being distal symmetric polyneuropathy its most frequent presentation and major mechanism to the development of diabetic foot. Predominantly it presents with positive (burning, tingling) and negative (numbness, loss of sensitivity) sensory symptoms. In general it is associated to autonomic signs and symptoms and seldom there is motor manifestation. Approximately 20% of patients with distal symmetric polyneuropathy have neuropathic pain, which sometimes becomes chronic and disabling. CONCLUSION: Early and accurate diagnosis allows for adequate treatment, preventing progression of neuropathy and severe complications. For such, it is necessary to obtain an acurate clinical history, in addition to thorough neurological tests and additional tests, to identify signs of nervous fibers involvement. Its treatment depends on adequate glycemic control and neuropathic pain treatment, when present.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A neuropatia diabética constitui uma das principais causas de neuropatia no mundo, podendo levar a amputacoes e incapacidade. O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão detalhada e atualizada sobre neuropatia diabética, focando em sua classificação, investigação diagnóstica e tratamento. CONTEÚDO: Estima-se que 371 milhões de pessoas, entre 20 e 79 anos, em todo o mundo apresentem diabetes mellitus e que pelo menos metade destas desconheça o diagnóstico. Sua prevalência na América Central e do Sul foi estimada em 26,4 milhões de pessoas e projetada para 40 milhões, em 2030. O Brasil ocupa a 4ª posição mundial com maior prevalência de diabetes mellitus com 13.4 milhões de pessoas com a doença, correspondendo a aproximadamente 6,5% da população. Dentre as complicações microvasculares, a neuropatia diabética apresenta maior prevalência, levando a maiores taxas de internações hospitalares, amputações não traumáticas e incapacidade. A neuropatia diabética pode se manifestar de diferentes formas clínicas, sendo a polineuropatia simétrica distal sua apresentação mais frequente e principal mecanismo de desenvolvimento do pé diabético. Predominantemente, apresenta-se com sintomas sensitivos positivos (queimação, formigamento) e negativos (dormência, perda de sensibilidade); porém, pode se desenvolver de maneira assintomática. Geralmente associa-se a sinais e sintomas autonômicos e raramente há manifestação motora. Aproximadamente, 20% dos pacientes com polineuropatia simétrica distal apresentam dor neuropática que, por vezes, torna-se crônica e incapacitante. CONCLUSAO: O diagnóstico realizado precoce e corretamente possibilita o adequado tratamento, evitando-se a progressão da neuropatia e complicações graves. Para isso, é necessária a obtenção de cuidadosa história clínica, além de minucioso exame neurológico e exames complementares, a fim de identificar sinais de comprometimento de fibras nervosas. Seu tratamento depende do adequado controle glicêmico e quando presente, tratamento da dor neuropática.

Leprosy late-onset neuropathy: an uncommon presentation of leprosy / Neuropatia de início tardio: uma apresentação incomum da hanseníase

Clinical and pathological findings in leprosy are determined by the natural host immune response to Mycobacterium leprae. We previously described cases of painful neuropathy (PN) with no concurrent cause apart from a past history of leprosy successfully treated. Four leprosy previously treated patients who developed a PN years after multidrug therapy (MDT) are reported. The mean patient age was 52.75 years (47-64). The mean time interval of the recent neuropathy from the previous MDT was 19 years (12-26). A painful multiplex neuritis or polyneuropathy were observed respectively in two cases. Electrophysiological studies disclosed a sensory axonal neuropathy in two cases. Microvasculitis with no bacilli was seen in nerve biopsy. Neuropathic symptoms were improved with prednisone. We consider these cases as being a leprosy late-onset neuropathy (LLON) form of presentation. A delayed immune reaction could explain the late appearance of LLON.

Dados clínicos e patológicos são determinados pela resposta imune ao Mycobacterium leprae. Já haviamos descrito previamente casos de neuropatia dolorosa (ND) sem causa associada exceto história de hanseníase tratada. Relatamos agora quatro pacientes previamente tratados que desenvolveram ND anos após multidrogaterapia (MDT). A média de idade foi de 52,75 anos (47-64). O intervalo de tempo para o aparecimento da neuropatia recente, em relação à MDT prévia, foi de 19 anos (12-26). Neurite múltipla ou polineuropatia dolorosa foram observadas em dois casos. Estudos eletrofisiológicos revelaram ocorrência de neuropatia sensitiva axonal em dois casos. Em biópsia de nervos, foi observada microvasculite sem a presença de bacilos. Os sintomas neuropáticos melhoraram com o uso de prednisona. Consideramos esses casos como sendo a forma de apresentação de neuropatia da hanseníase de início tardio (NHIT). Reação imune tardia poderia explicar o aparecimento da NHIT.